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Dans quelle branche travaillez-vous ?*
- Sécurité - Surveillance - Gardiennage
- Propreté - Nettoyage - Multiservices
Sécurité : Pour quelle agence travaillez-vous ?*
Propreté : Pour quelle agence travaillez-vous ?*
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Prénom Nom
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Montant de l'acompte souhaité*
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Autorisation d'absence / Arrêt maladie / Accident de travail
Connaissez-vous une personne pour vous remplacer ?*
- Oui
- Non
Nom*
Prénom Nom
Merci de nous indiquer le Prénom et Nom de la personne qui est susceptible de pouvoir vous remplacer
Téléphone*
Merci de nous indiquer son numéro de téléphone
Date de début*
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin*
JJ slash MM slash AAAA
Date de reprise*
JJ slash MM slash AAAA
Fichier à joindre*
Arrêt maladie ou accident de travail, acte de naissance ou de décès, autres justificatifs
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Mutuelle
Mutuelle*
- Affiliation (Je souhaite adhérer à la mutuelle Groupe CEJIP)
- Dispense (Je possède déjà une mutuelle personnelle)
- Je souhaite envoyer un message
Commentaire(s)*
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Changement de vacation
Je demande à remplacer*
Prénom Nom

Que je remplacerai sur*

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Qui me remplacera sur*

Site	Date	Heure début	Heure fin

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Information de délégation
Rappel : sauf circonstances exceptionnelles, il est souhaitable de respecter un délai de prévenance de 7 jours.
Nombre d'heures dont je dispose*

: Heures

Minutes

Crédit d'heures à utiliser*

Je souhaite utiliser mon crédit d'heures pour (cliquer sur le + pour ajouter plusieurs dates)

Mois de	En date du	Heure début	Heure fin

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Site*
Date de l'incident/anomalie*
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Heure de l'incident/anomalie*

: Heures

Minutes
Circonstances détaillées de l'incident/anomalie*
répondre aux questions : Qui ? Quand ? Où ? Comment ?
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Autres demandes
Décrivez l'objet de votre demande*
Justificatif(s) / Photo(s)
Selon votre demande vous devez joindre les copies de : - Décompte indemnités journalières CPAM - Reçu titre de transport - Toutes pièces justificatives nécessaires au traitement de votre demande
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